予約担当： 宛
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※この画面をお一人様一枚づつ印刷してＦＡＸ送信、又はｅメール（書式不問）にてご返信下さい。
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お申し込みの際には、必ず 「旅行契約書・条件書」 を十分にお読みください。
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行先：
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ご出発日： 年 月 日 ／ ご到着日： 年 月 日
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①ご氏名（NAME）
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姓/名（漢字） ：
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FAMILY（ローマ字<姓>）：
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FIRST（ローマ字<名>） ：
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MIDDLE（ローマ字） ：
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②性別
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１．男性（MR.） ２．女性（MS.） |
③生年月日
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（西暦） 年 月 日
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④国籍
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１．日本 ２．その他：
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⑤有効な旅券が
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１．ある⇒ 有効期間満了日： 年 月 日まで
パスポート番号：
２．ない⇒旅券申請・更新は、ご出発までにご自身でお済ませ下さい。 |
⑥日中の連絡先
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携帯電話・勤務先など：
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⑦現住所 又は
勤務先住所
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〒
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⑧電話番号
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⑨ＦＡＸ番号
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⑩携帯番号
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⑪eメールアドレス
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ＰＣ：
携帯・モバイル：
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⑫旅行中の
緊急連絡先：
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ご氏名： 続柄：
.
ＴＥＬ：
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⑬ＰＣプリンタの有無
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１． 有 ２． 無
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ご注意下さい：
◆パスポートの残存有効期限の不足、及び査証（ビザ）の不備等には十分ご注意下さい。
お客様御自身が御確認されない場合は、当社としては責任を負いかねますのでご了承ください。
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※通常パスポートは、申請してから受領まで約２週間前後掛かります（時期によって異なります）。
余裕を持って準備して頂きますようお願いいたします。 また、査証の条件は目的地によって異なります。早めに予約担当者までお問合せください。
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●パスポート残存が入国時6ヶ月分+滞在日数あるかご確認下さい。無い場合、渡航国によって入国できない場合がございます。
●在日外国籍の方はご旅行出発までには必ず再入国許可を取得して下さい。●パスポート併記者の単独渡航は出来ません。
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旅行傷害保険に
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① 加入します⇒（弊社HPよりご希望プランを担当までお知らせ下さい）
② 既に加入している⇒（保険会社名： ）
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●旅行保険加入のお勧め
安心してご旅行をしていただく為に、お客様ご自身及び携行品等に保険をかけられることをお勧めします。
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私は弊社でAIUの＜旅行傷害保険＞に加入しません
※弊社にて保険に加入される場合は、署名捺印は不要です。
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ご署名
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ＦＡＸ：０３－５２１７－１１２２
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